甲以自己為被保險人，投保日額型健康保險，投保 4 個月後，經醫生檢查發現罹患大腸癌第四期，住院治療，共住院 10 日，惟確診前甲並無任何大腸癌跡象。嗣後，甲向保險人請求給付 10 日之住院醫療保險金，遭保險人以大腸癌第四期之形成需時超過 4 個月，甲投保前應已罹患大腸癌為理由，拒絕理賠。下列有關保險人之拒絕理賠有無理由之敘述，何者正確？

本題考點

《保險法》第 127 條的帶病投保除外條款，是否以被保險人知悉疾病為前提。

正解理由

《保險法》第 127 條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」條文字面沒有寫出知悉這個要件，但本題的分辨點不在條文字面，而在實務見解：該條與據實說明義務同以誠信原則為基礎，須被保險人於訂約時知悉自己的疾病而仍投保，保險人才得援用該條免責。甲確診前並無任何大腸癌跡象，訂約時對疾病並不知悉，保險人的拒賠沒有理由，故選 C。

逐項排除

1. (A)

   錯誤。《保險法》第 127 條的效果是保險人對是項疾病或分娩不負給付責任，而依前述實務見解，其適用以被保險人訂約時知悉為前提，甲並不知悉，因此不能以投保前保險事故已發生為由拒賠。

2. (B)

   錯誤。《保險法》第 64 條第 2 項規定：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」隱匿、遺漏與不實說明都以要保人有所認識為前提，甲既不知悉，即無違反據實告知義務可言。

3. (C)

   正確。甲投保時對自身大腸癌並不知悉，依前述實務見解，保險人不得援用《保險法》第 127 條免責，拒絕理賠並無理由。

4. (D)

   錯誤。《保險法》第 127 條把疾病與妊娠並列為除外事由，該選項只講妊娠，與條文所寫不合。

涵攝步驟

1. 要件一，訂約時被保險人是否已在疾病情況中；
2. 要件二，被保險人是否知悉。
3. 本題第一個要件在客觀上可能該當，第二個要件不該當，因此保險人不得免責。

記憶點

健康保險的承保範圍與除外事由，要把《保險法》第 125 條與第 127 條合起來讀。《保險法》第 125 條第 1 項規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。」《保險法》第 127 條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」前者是承保條款，後者是就特定既存狀態的除外條款，其除外對象是該疾病或該次分娩，並不影響保單就其他疾病的效力。

要件拆解上，《保險法》第 127 條在字面上的座標是：時點為保險契約訂立時、狀態為被保險人已在疾病或妊娠情況中、除外對象為是項疾病或分娩。本題設下的陷阱是第二個要件的認定方式：大腸癌第四期在醫學上的形成需時，回推起來訂約時病灶客觀上可能已經存在，如果照條文字面認定，保險人的拒賠就會成立。實務見解在此作了限縮，認為該條與《保險法》第 64 條的據實說明義務同屬防止逆選擇的設計，須被保險人於訂約時知悉自己的疾病，保險人才得主張免責；否則被保險人將承擔自己無從知悉的風險，與保險分散危險的本旨相違。本題的答案是依這一層實務見解得出的，並非條文字面的直接結論。

與此相關的還有除斥期間的設計。《保險法》第 64 條第 3 項規定：「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」該項為據實說明義務的違反設下時間界線，本題投保後四個月即發生爭議，時間上尚在其內，但因甲並無隱匿或不實說明，保險人本來就沒有解除權可行使。

同一考點的其他考法，是把事實改成被保險人投保前已因同一疾病就診而未告知，此時《保險法》第 64 條與同法第 127 條會同時被觸發；或把疾病改成妊娠，測驗除外範圍是否及於該次分娩以外的疾病。

本內容僅供考試複習，不構成法律意見。